（個人様用）

九州工業大学サポート会員変更申込書

国立大学法人九州工業大学長 殿

年	月	日

（変更申込日：西暦）

住 所	〒
氏 名	フリガナ
電話番号	e-mail

サポート会員の寄附内容等について、下記のとおり変更します。

記

１．寄附について ○変更後の寄附にチェック（☑）をし、寄附額等を記入してください。	☐ 毎年継続して寄附 （年3千円以上）	年寄附額	円
☐ 複数年分を一括寄附 （年平均、3千円以上）	寄附総額	円
寄附年数	年
２．寄附の内容 ○変更後の基金にチェック（☑）をしてください。 ○複数の基金への寄附の場合は、各資金にチェックをし、内訳金額を記載願います。 ○特に基金のご指定の無い場合は、「大学に一任する」にチェック（☑）をしてください。 ※ 【特定基金】にご寄附いただいた方は、確定申告の際に「所得控除」もしくは「税額控除」のどちらか有利な方式を選択可能です。	☐ 一般基金 1)教育研究の充実及びそのための環境整備 2)学生の課外活動支援 3)学生に対する国際交流活動の推進 4)学生の修学支援に対する奨学金等 5)学生の就職支援 6)学生又は雇用不安定な研究者への研究支援 7)教育研究に係る社会貢献活動 8)その他基金の目標達成に必要な事業	円
☐ 一般基金[使途を限定される場合] （例：在学中に在籍した○○クラブの支援）	円
☐ 修学支援事業基金［特定基金］ （経済的理由により修学が困難な学生等に対する支援）	円
☐ 研究等支援事業基金［特定基金］ （学生又は不安定な雇用状態である研究者等に対する研究への助成又は能力の向上のための支援）	円
☐ 大学に一任する

【裏面へ続きます】

３．寄附の方法 ○変更後の寄附方法にチェック（☑）をしてください。	☐ 大学指定口座に直接振り込む。 ☐ 振込み用紙の送付を希望する。（ゆうちょ銀行のみの取り扱いです。） ※ 直接振込をしていただける場合は、お手数ですが、この変更申込書を提出後に、以下の大学指定口座にお振り込み願います。 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ） （振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。）
４．ご芳名等の公表 ○本学ホームページ・広報誌等への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。 （複数選択可）	☐ 氏名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージ》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
５．その他・連絡事項

≪反社会的勢力の排除について≫

ご寄附者には、次の各号に掲げる事項を確約していただきます。

（１） 自らが暴力団、暴力団関係に準ずる者（以下「反社会的勢力」という。）ではなく、また

反社会的勢力との間に特段の関係がないこと。

（２） 反社会的勢力に自己の名義を利用させて、寄附を行うものでないこと。

（３） 上記に違反した場合は、寄附の無効・取消し、損害賠償その他のいかなる措置等に対して

も異議を申し立てないこと。

＜ 書類提出・問合せ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1 九州工業大学基金事務局 （担当：ソーシャルコミュニケーション課 社会連携推進係） TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3678 e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp