（法人・団体様用）

九州工業大学基金寄附申込書

国立大学法人九州工業大学長 殿

年	月	日

（申込日：西暦）

所在地	〒
法人名・団体名
代表者役職	代表者氏名
担当者氏名	フリガナ
所属
電話番号	e-mail

九州工業大学基金の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附します。

記

１．寄附について ○該当する寄附にチェック（☑）をし、寄附額等を記入してください。	☐ 今回のみの寄附	寄附額	円
寄附予定 年月日	（西暦）
年	月	日
☐ サポート企業会員として、毎年継続寄附 （毎年、10万円以上ご寄附いただける企業・団体）	年 間 寄附額	円
初回寄附 予定年月日	（西暦）
年	月	日
☐ サポート企業会員として、複数年分を一括寄附 （年平均、10万円以上ご寄附いただける企業・団体）	寄附総額	円
寄附年数	年
寄附予定 年月日	（西暦）
年	月	日
ご寄附は一般資金として、次の事業に活用させていただきます。 （1）教育研究の充実及びそのための環境整備 （2）学生の課外活動支援 （3）学生に対する国際交流活動の推進 （4）学生の修学支援に対する奨学金等 （5）学生の就職支援 （6）学生又は雇用不安定な研究者への研究支援 （7）教育研究に係る社会貢献活動 （8）その他基金の目的達成に必要な事業

【裏面へ続きます】

≪反社会的勢力の排除について≫ ご寄附の法人・団体には、次の各号に掲げる事項を確約していただきます。 （1）法人・団体が暴力団、暴力団関係企業等（暴力団員が経営に実質的に関与している、暴力団に資金提供を行う等、暴力団の維持若しくは運営に協力し若しくは関与する法人・団体又は暴力団を利用している法人・団体）（以下「反社会的勢力」という。）でないこと。 （2）反社会的勢力に法人・団体の名義を利用させて、寄附を行うものでないこと。 （3）上記に違反した場合は、寄附の無効・取消し、損害賠償その他のいかなる措置等に対しても異議を申し立て ないこと。

２．寄附の方法 ○該当する寄附方法にチェック（☑）をしてください。	☐ 大学指定口座に直接振り込む。 ☐ 振込み用紙の送付を希望する。（ゆうちょ銀行のみの取り扱いとなります。） ※ 直接振込をしていただける場合は、以下の大学指定口座にお振り込み願います。振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ）
３．ご芳名等の公表 ○本学ホームページ・広報誌等への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。 （複数選択可）	☐ 法人・団体名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージ》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
４．基金を知ったきっかけ ○該当するものにチェック（☑）をしてください。	☐ 九州工業大学広報誌 ☐ ホームページ ☐ ＤＭ ☐ その他
５.その他･連絡事項 等

＜ 書類提出・問合せ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1 九州工業大学基金事務局 （担当：ソーシャルコミュニケーション課 社会連携推進係） TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3678 e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp