（法人・団体様用）

九州工業大学サポート企業会員変更申込書

国立大学法人九州工業大学長 殿

年	月	日

（変更申込日：西暦）

所在地	〒
法人名・団体名
代表者役職	代表者氏名
（フリガナ） 担当者氏名	所 属
電話番号	e-mail

サポート企業会員の寄附内容等について、下記のとおり変更します。

記

法人名・団体名の変更の場合：旧法人名・団体名
１．寄附について ○変更後の寄附にチェック（☑）をし、寄附額等を記入してください。	☐ 毎年継続して寄附 （年10万円以上）	年寄附額	円
☐ 複数年分を一括寄附 （年平均、10万円以上）	寄附総額	円
寄附年数	年
２．寄附の方法 ○変更後の寄附方法にチェック（☑）をしてください。	☐ 大学指定口座に直接振り込む。 ☐ 振込み用紙の送付を希望する。（ゆうちょ銀行のみの取り扱いとなります。） ※ 直接振込をしていただける場合は、以下の大学指定口座にお振り込み願います。（振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。） 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ）

【裏面へ続きます】

＜ 書類提出・問合せ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1 九州工業大学基金事務局 （担当：ソーシャルコミュニケーション課 社会連携推進係） TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3678 e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp ≪反社会的勢力の排除について≫ ご寄附の法人・団体様には、次の各号に掲げる事項を確約していただきます。 （１）法人・団体が暴力団、暴力団関係企業等（暴力団員が経営に実質的に関与している、暴力団に資金提供を行う 等、暴力団の維持若しくは運営に協力し若しくは関与する法人・団体又は暴力団を利用している法人・団体） （以下「反社会的勢力」という。）でないこと。 （２）反社会的勢力に法人・団体の名義を利用させて、寄附を行うものでないこと。 （３）上記に違反した場合は、寄附の無効・取消し、損害賠償その他のいかなる措置等に対しても異議を申し立てな いこと。

３．ご芳名等の公表 ○本学ホームページ・広報誌等への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。 （複数選択可）	☐ 法人・団体名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージ》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
４．その他・連絡事項等