（法人・団体様用）

九州工業大学基金（学生プロジェクト支援）寄附申込書

年	月	日

国立大学法人九州工業大学長 殿

（申込日：西暦）

所在地	〒
法人名・団体名
代表者役職	代表者氏名
担当者氏名	所 属
電話番号	e-mail

九州工業大学基金（学生プロジェクト支援）の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附します。

記

≪反社会的勢力の排除について≫ ご寄附の法人・団体様には、次の各号に掲げる事項を確約していただきます。 （１）法人・団体が暴力団、暴力団関係企業等（暴力団員が経営に実質的に関与している、暴力団に資金提供を行う 等、暴力団の維持若しくは運営に協力し若しくは関与する法人・団体又は暴力団を利用している法人・団体） （以下「反社会的勢力」という。）でないこと。 （２）反社会的勢力に法人・団体の名義を利用させて、寄附を行うものでないこと。 （３）上記に違反した場合は、寄附の無効・取消し、損害賠償その他のいかなる措置等に対しても異議を申し立てな いこと。

１．寄附額	円	２．寄附予定年月日	年	月	日
３．振込先	※ 振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ）
４．ご芳名等の公表 ○本学ホームページ及び広報誌への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。（複数選択可）	☐ 法人・団体名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージ》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
５．基金を知ったきっかけ ○該当するものにチェック（☑）をしてください。	☐ 九州工業大学広報誌 ☐ ホームページ ☐ ＤＭ ☐ その他
６.その他･連絡事項等

＜ 書類提出・問合せ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1 九州工業大学基金事務局（担当：ソーシャルコミュニケーション課） TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3678 e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp