（法人・団体様用）

九州工業大学基金（学生プロジェクト支援）寄附申込書

年	月	日

国立大学法人九州工業大学長 殿

（申込日：西暦）

所在地	〒
法人名・団体名
代表者役職	代表者氏名
担当者氏名	所 属
電話番号	e-mail

九州工業大学基金（学生プロジェクト支援）の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附します。

記

１．寄附額	円
２．寄附の方法 ○該当する寄附方法にチェック（☑）をしてください。	☐ 大学指定口座に直接振り込む。 ☐ 振込み用紙の送付を希望する。（ゆうちょ銀行のみの取り扱いとなります。） ※直接振込をしていただける場合は、この寄附申込書を提出後に、以下の大学指定口座にお振り込み願います。 （振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。） 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ）
３．ホームページ等への掲載 ○本学ホームページ及び広報誌への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。（複数選択可）	☐ 法人・団体名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージ》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
４．基金を知ったきっかけ ○該当するものにチェック（☑）をしてください。	☐ 九州工業大学広報誌 ☐ ホームページ ☐ ＤＭ ☐ その他
５.その他･連絡事項 等

＜ 書類提出・問合せ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1

九州工業大学基金事務局（担当：総務課社会連携係）

TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3015

e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp

大学使用欄	受付年月日：